1. Êtes-vous actuellement suivi par un médecin, un spécialiste ou un service hospitalier ?
OuiNon

2. Prenez-vous actuellement des médicaments ?
OuiNon

3. Avez-vous subi des interventions chirurgicales ?
OuiNon

4. Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous votre sourire ?
12345678910

5. Quels changements feriez-vous pour améliorer votre sourire ?
Dents alignéesDents plus blanchesRemplacer des dents cassées/manquantes

6. Avez-vous, ou avez-vous eu une ou plusieurs infections ou traitements de la liste ci-jointe ?
Hypertension artérielleAsthmeUlcèreAngine de poitrineInsuffisance respiratoireMaladie du foieInfarctus du MyocardeDiabèteInsuffisance cardiaqueMaladie de la ThyroïdeAffection valvulaireHémorragiesInsuffisance rénaleMalformation cardiaqueMaladie du sang 0 DialyseTroubles du rythmeTransfusionRégime particulierEndocarditeEpilepsie ou convulsionsTraitement par irradiationsTroubles circulatoiresCrise de tétanie 0 ChimiothérapieChirurgie cardiaquePerte de connaissanceCorticothérapiePacemakerAccident vasculaire cérébralSérologie HIV positiveRhumatisme articulaire aiguDépressionMaladie de la ThyroïdeInfection graveTroubles psychiatriquesPathologie ORL

7. Connaissez-vous votre tension artérielle ?
OuiNon

8. Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies locales, ou au cours de soins dentaires ?
OuiNon

9. Avez-vous eu des allergies ?
OuiNon

10. Avez-vous eu des saignements importants à la suite d’interventions chirurgicales, d’extractions dentaires ou de blessures ?
OuiNon

11. Êtes-vous enceinte ?
OuiNon